Relazione dr. Michelini Congresso Roma 2010

Il 25 ottobre 2010 si è svolto presso la Tensostruttura dell’Ospedale San Giovanni Battista dell’Associazione dei Cavalieri italiani del Sovrano Militare Ordine di Malta, in Roma, un workshop intersocietario sulle ‘prospettive future in flebolinfologia’.

E’ stata una importante e partecipata occasione scientifica per definire gli aspetti emergenti ed innovativi in campo diagnostico e terapeutico nell’ambito delle patologie dei sistemi linfatico e venoso.

Hanno partec ipato illustri esperti nazionali ed internazionali nei settori specifici di competenza apportando, anche in sede di discussioni con il pubblico, i risultati della loro esperienza personale e della aggioranta Letteratura scientifica mondiale.

La presenza di operatori appartenenti a varie discipline  sanitarie (infermieri, fisioterapisti e medici di varie specialità) ha contribuito ad accrescere il valore del concetto, più volte espresso durante le relazioni dalle singole figure professionali che si sono alternate nei loro interventi,  del lavoro in TEAM; questo acronimo che deriva dalle parole inglesi Togheter Everybody Achevies More (Ognuno insieme ottiene di più) oggi è ritenuto indispensabile in tutti gli ambiti della riabilitazione per il raggiungimento dei migliori e più rapidi risultati clinici. L’Ospedale è da tempo un simbolo di armonico lavoro in équipe come è chiaramente emerso dagli ‘apprezzati’ interventi fatti durante tutta la giornata dai suoi stessi operatori.

In particolare, tra le novità emergenti, debbono essere segnalati i seguenti aspetti diagnostico-terapeutici:

–       una attenzione particolare alla clinica (Cestari – Terni, Mander – Roma) ed alla prevenzione primaria e secondaria (come ricordato dai professori  Pissas – Francia e Leduc – Belgio); quest’ultimo ha peraltro sottolineato che nelle forme primarie (a differenza delle secondarie, più ‘attese e prevedibili’) la diagnosi spesso è tardiva o confusa con altre patologie, proprio per la lenta progressione iniziale, spesso sottovalutata dall’ignaro paziente e dal medico curante.

–       Per la prevenzione primaria (Prof. Mango – Roma, Prof. Michelini – Roma, Prof. Boccardo – Genova), sia delle forme primarie che secondarie, e per l’orientamento terapeutico in fase conclamata, nonché prognostico, l’indagine strumentale più accreditata è senz’altro rappresentata dalla Linfoscintigrafia degli arti a confronto che, se ben eseguita e ben interpretata, costituisce un validissimo ausilio per gli orientamenti clinici specifici nel singolo caso (Linee guida della Società Internazionale di Linfologia). Dalla discussione è emerso chiaramente che oggi esistono ancora importanti problemi sulla standardizzazione dell’esecuzione dell’esame e sulle interpretazioni dello stesso, oltre che ad una ancora scarsa diffusione capillare della metodica sul territorio, legata a scarso interesse culturale di vaste aree della medicina clinica  e nucleare.

–       Utilizzo degli infrarossi nella diagnosi e nel monitoraggio dei trattamenti, la cui utilità, oltre che atraumaticità, è stata ben evidenziata da Belgrado – Belgio.

–       La proscrizione della ‘monoterapia’ (Failla – Roma; Bartoletti – Roma). Non è più concepibile trattare un linfedema primario o secondario, in fase di attacco, con un semplice ciclo di solo linfodrenaggio manuale, di pressoterapia sequenziale, di bendaggio o di terapie di drenaggio meccanico (energia vibratoria, depressoterapia, neuro-elettrostimolazioni, etc.); sono sprechi di tempo e risorse umane e strumentali. Il risultato viene ottenuto con un trattamento fisico decongestivo combinato ‘personalizzato’ in funzione del singolo caso clinico.

–       Utilizzo della pressoterapia sequenziale (Michelini – Roma) preferenzialmente nei soggetti suscettibili di prevalente terapia fisica passiva (Allettati, costretti ad immobilizzazione in decubito semiortopnoico prolungato per motivi neurologi, ortopedici o cardiorespiratori) e con il risp etto delle indicazioni e controindicazioni.

–       Utilizzo di ultrasuoni ed onde d’urto per la riduzione della fibrosi tissutale che si instaura a volte precocemente in alcune zone degli arti inferiori e superiori.

–       Utilizzo della microchirurgia derivativa e/ o ricostruttiva da riservare essenzialmente nei primi stadi clinici o nella prevenzione primaria delle forme secondarie.

–       Prevenzione delle linfangiti ricorrenti privilegiando il concetto che meno fluido ristagna negli spazi interstiziali del tessuto, minore è la percentuale di sviluppo della complicanza infiammatoria (e quindi favorire i cicli di drenaggio manuale e meccanico anche ai fini preventivi delle complicanze infiammatorie); debellamento della componente infettiva mediante opportune terapie antibiotiche protratte secondo giudizio medico (monitoraggio del TAS e dello Streptozyme-test con esami del sangue periodici) nei pazienti che sviluppano ripetuti episodi di erisipela (complicanze infettiva frequente, caratterizzata da febbre alta, arrossamento del tessuto, dolore e compromissione dello stato generale); utilizzo, durante il periodo di quiescenza degli episodi acuti, di vaccini desensibilizzanti da praticare in fase iniziale e con protocolli di mantenimento; studio delle eventuali cause endogene e/o locali, possibili fonti di infezioni o contagio (granulomi apicali dentari, faringiti croniche, lesioni di continuo cutanee locali, non ultimi gli eczemi allergici).

–       Utilizzo di materiali di bendaggio (Emiliozzi – Roma) appropriati e confezionati con le giuste tecniche di bendaggio; nel paziente con linfedema vanno privilegiati i materiali anelastici, avvolti attorno all’arto in più strati e con tecniche a ‘spina di pesce’ o ‘ad otto’ (che garantiscono maggior tenuta nel tempo rispetto alla semplice tecnica rotatoria).

–       Giusta prescrizione dell’indumento elastico (Moneta – Roma) definitivo ‘standard’ o ‘su misura’ (il cui mantenimento costituisce, secondo gli studi più recenti, il fattore predittivo prognostico più importante ai fini del mantenimento e miglioramento dei risultati conseguiti con la fase di attacco iniziale). Nel linfedema, a differenza che nell’edema venoso in cui è consigliabile il tessuto tubolare, in genere è preferibile l’utilizzo della ‘maglia piatta’, che conferisce una maggior tenuta (sotto sforzo muscolare) ed una maggior confortevolezza da parte del paziente nell’indosso complessivo della giornata.

–       Nella seconda parte della giornata sono stati dibattuti anche importanti tempi legati alle malattie flebologiche, quali le differenti tecniche chirurgiche (Allegra – Roma, come commenti; Botta – Siena) (più o meno invasive), la gestione della terapia anticoagulante (Michele Del Guercio – Napoli) legata ai vari stati trombofilici, la terapia farmacologica (Arpaia – Milano) e quella fisica riabilitativa (Cardone – Roma) comprensiva di quella respiratoria nelle sequele della malattia trombo-embolica (Napolitano – Roma).

I vari lavori sono stati alternati da alcune letture di esperti, quali Boccardo – Genova – (sulla storia della linfologia), Pissas – Montpellier – (sulla prevenzione del linfedema secondario), Bracale – Napoli – (sulla chirurgia flebologica: scienza od arte?), Leduc – Brussel – (sulla personalizzazione dei protocolli terapeutici), Del Guercio Raffaele – Napoli – (sull’edema venoso), Mancini – Siena (sulla storia della Flebologia).

Al termine dei lavori ci si è dati alcuni compiti di approfondimento, suddivisi per branche specialistiche ed un appuntamento ideale per il prossimo anno per gli aggiornamenti specifici del caso.