Il linfedema: consigli pratici e terapeutici. Due chiacchiere con Daniele Aloisi

Il linfedema: cause, prevenzione e indicazioni terapeutiche. Due chiacchiere con il Dottor Daniele Aloisi, Responsabile della UOC Angiologia dell’ASL di Bologna 

1. Dottor Aloisi, che cos’è il linfedema e quali sono le principali caratteristiche?
Il linfedema, è un edema, ossia un gonfiore di natura linfatica che interessa principalmente gli arti, causato dall’accumulo di liquidi a livello interstiziale. La caratteristica del linfedema è quella di essere una patologia evolutiva, che peggiora quindi progressivamente nel tempo, portando allo sviluppo di una fibrosi, ossia ad un aumento della consistenza e durezza dei tessuti per l’alta concentrazione delle proteine presenti nel liquido. Il linfedema può portare ad un aumento del volume dell’arto anche 2-3 volte superiore alla norma che può determinare quindi difficoltà di movimento e di flessione dell’arto.

2. Da che cosa può dipendere un linfedema?
Il linfedema dipende da una insufficienza del sistema di drenaggio linfatico dovuta ad un danno primitivo o secondario del sistema linfatico, per cui si crea un ristagno di acqua e proteine. Il linfedema deve essere distinto da altri tipi di edema, soprattutto a carico degli arti inferiori, che possono dipendere da diverse altre cause (malattie venose, insufficienza cardiaca, renale o epatica e molte altre condizioni favorenti un accumulo di liquidi nel tessuto interstiziale).

3. I linfedemi vengono classificati in primitivi e secondari. Qual è la differenza?
I linfedemi primari sono quelli caratterizzati da alterazioni costituzionali del sistema linfatico. Il danno è congenito, presenta cioè delle alterazioni di base, come ad esempio un numero ridotto di linfonodi o di vasi linfatici. Il gonfiore può presentarsi anche molti anni dopo la nascita (si definisce linfedema precoce se compare prima dei 35 anni e tardivo se si manifesta dopo questa età). Parliamo invece di linfedema secondario quando le alterazioni del sistema linfatico sono dovute a danni acquisiti per varie cause: di origine post-traumatica, per infezioni, per interventi chirurgici, per patologie tumorali. La causa principale di linfedema nel mondo, benché molto rara nel nostro Paese, è l’infestazione da filaria, un verme trasmesso con la puntura di una zanzara. Nei paesi occidentali la causa principale di linfedema è invece quella oncologica, determinata dalla asportazione di linfonodi o a seguito di trattamenti radianti necessari per la cura di tumori al seno, uterini, ovarici, prostatici, melanomi, sarcomi.

4. Il linfedema colpisce di norma pazienti oncologici a seguito di interventi per tumore del seno e/o melanomi. Il linfedema può interessare l’intero arto, solo una parte di esso o anche organi e tessuti circostanti?
Tengo a precisare che non è l’intervento al seno a causare il linfedema ma l’asportazione dei linfonodi e, quando eseguita, dalla successiva radioterapia. Statisticamente il linfedema può comparire nel 15-20% dei casi di asportazione dei linfonodi ascellari, fino al 30-40% se associata a radioterapia. La tecnica del linfonodo sentinella ha ridotto notevolmente la comparsa del linfedema a circa il 3-4%. Il linfedema tende a manifestarsi nel corso degli anni: solo in pochi casi è molto precoce e compare subito dopo l’intervento; insorge soprattutto nel corso dei primi 2-3 anni dall’intervento, e in diversi casi può comparire anche dopo molti anni da quest’ultimo. Non necessariamente interessa l’intero arto ma può coinvolgere anche solo una parte di esso: inizialmente tende a comparire nell’area del gomito o alla mano ma spesso si estende gradualmente all’intero arto qualora non venga trattato in maniera adeguata. Nella prima fase, quella che viene definita stadio 1, il linfedema va e viene presentandosi solo dopo sforzi o alla sera, per scomparire poi completamente al mattino. S e il gonfiore viene sottovalutato e non trattato, nel tempo il linfedema si estende e diviene permanente.

5. E’ possibile prevenire un linfedema?
Non vi sono certezze in merito alla prevenzione del linfedema, tuttavia è possibile ridurre le condizioni di rischio adottando norme igieniche e comportamentali da mantenere e rispettare per tutta la vita. È abitudine di molti centri rilasciare ai pazienti dépliant forieri di consigli che tuttavia hanno un tono di obbligatorietà, contribuendo a dare connotazione di negatività alle attitudini utili nel trattamento del linfedema. Consigli che spesso possono essere fraintesi anche dal paziente il quale ad esempio all’imperativo ‘non muova l’arto’, si nega il movimento che è invece un toccasana se fatto con moderazione e senza eccessivi sforzi. Il nostro centro nell’intento di aiutare le persone affette da linfedema a vivere la normale quotidianità attuando piccoli stratagemmi, invita invece a degli incontri sotto forma di gruppi di educazione terapeutica e di auto-aiuto, svolti da infermieri addestrati. Nelle sedute successive al primo incontro di educazione terapeutica, vengono trattati gli aspetti specifici del linfedema – attività motoria, alimentazione, rilassamento e respirazione – grazie all’intervento di esperti dei diversi settori.

6. Quali accorgimenti si devono adottare in norma di igiene, indumenti, cura della persona o durante periodi fuori casa?
Il consiglio migliore è di cercare di prevenire la formazione di un linfedema, di evitare traumi o ferite alla cute dell’arto che possono portare allo sviluppo di una infezione. Molto importante è curare l’igiene personale utilizzando acqua non troppo calda e applicando al termine una crema idratante. In caso di epilazione delle ascelle è meglio ricorrere a rasoi elettrici con testine molto pulite e durante la manicure evitare di tagliare le cuticole. In caso di tagli o graffi, occorre disinfettare accuratamente e proteggere la ferita con una garza sterile. È bene preferire indumenti comodi che evitino costrizioni sull’arto del lato operato o indossare guanti protettivi quando si lavora con oggetti taglienti e durante operazioni di giardinaggio. In estate è utile ricorrere a soluzioni repellenti contro gli insetti per evitare le punture di zanzara che potrebbero portare ad infezioni cutanee. Ma soprattutto è importante non dimenticare di fare esercizio fisico, evitando movimenti ripetitivi che comportino uno sforzo eccessivo da parte della muscolatura del braccio o di sollevare pesi eccessivi. In caso di controlli medici sarebbe opportuno evitare che prelievi ematici venissero eseguiti sul braccio a rischio e alla comparsa di segni di infezione, il consiglio è di rivolgersi subito al medico.

7. Quali possono essere le complicanze di un linfedema?
Le maggiori complicanze sono riconducibili a una disabilità motoria con conseguente difficoltà a tendere e flettere l’arto e ad un danno linfatico che comporta una riduzione delle difese immunitarie per cui il braccio è più facilmente esposto a rischio infettivo.

8. Quali sono le metodologie di cura del linfedema?
In caso di linfedema, prima si comincia la terapia, migliori saranno i risultati conseguibili. Le terapie più efficaci sono quelle decongestive che utilizzano diverse tecniche: il linfodrenaggio manuale, il bendaggio compressivo accompagnato da ginnastica e la pressoterapia pneumatica. Queste terapie devono essere modulate e integrate a seconda dello stadio di malattia e delle condizioni generali del paziente.

9. E’ possibile che dopo un ciclo di terapia il linfedema si ripresenti? Che cosa signific a?
Purtroppo questa è la regola in quanto il linfedema è una malattia dalla quale non si guarisce. È tuttavia possibile controllarlo: dopo le terapie di attacco il linfedema si mantiene sotto controllo utilizzando un bracciale o una calza elastica ed osservando alcune regole comportamentali. Oltre a ciò si insegnano al paziente alcune tecniche di autocura che comprendono l’autobendaggio, la ginnastica decongestiva, l’automassaggio e la pressoterapia domiciliare. È bene poi effettuare periodicamente visite di controllo per la conferma o la modulazione delle terapie.

10. In quali situazioni cliniche non può essere attuato un linfodrenaggio?
Il linfodrenaggio manuale è stato enfatizzato come la tecnica principale per il trattamento del linfedema. Questa tecnica di trattamento non può tuttavia essere dissociata dalle altre terapie, in particolare dal bendaggio compressivo. Il linfodrenaggio presenta le controindicazioni di qualsiasi tecnica drenante i liquidi, che implica un rapido recupero dei fluidi. Potrebbe pertanto non essere adeguato per pazienti con scompenso cardiaco, con infezioni e condizioni di malattia neoplastica in atto.

11. Che differenza esiste tra un linfodrenaggio manuale e un linfodrenaggio effettuato con macchinari specifici?
Il linfodrenaggio è una tecnica manuale, mentre il secondo è una pressoterapia eseguita con bracciali gonfiabili. La pressoterapia è utile sia in caso di edema morbido, rendendo più rapido il risultato se unito alle altre terapie, sia in caso di edema cronico, in cui è l’unica tecnica in grado di liberare i fluidi incarcerati nel tessuto fibrotico. Anche la pressoterapia va sempre accompagnata da un bendaggio compressivo.

12. Il linfodrenaggio ha solo azione drenante o può agire anche sul dolore?
Le terapie decongestive non sono terapie antalgiche ma l’effetto drenante può contribuire, anche se solo in parte, alla riduzione del dolore nel linfedema. Non ha invece potere sul dolore neuropatico.

13. Ci sono nuove prospettive nel trattamento del linfedema?
Le azioni future si concentrano tutte sulla prevenzione del linfedema. Sono in corso ricerche per la valutazione dell’impiego della pressoterapia a pressioni elevate, unitamente all’utilizzo del bendaggio, per il rimodellamento del tessuto fibrotico. Farei meno affidamento invece sulle diverse macchine che oggi promettono miracoli sulle quali tuttavia non esiste alcuno studio serio che abbia dimostrato una reale efficacia nel linfedema.

Francesca Morelli